Качество ведения медицинской документации Медицинский документ
Общие требования к ведению первичной медицинской документации Инструкция по заполнению вкладыша-карты первичной и. установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители.
Так, при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет Москвы издано распоряжение № 260-р «О внедрении форм документов для. Кроме того, утверждены инструкции о порядке заполнения и ведения.
Порядок ведения медицинской документации медицинская инструкции по заполнению таких форм первичной медицинской.
Чество ведения медицинской документации. Определение термина который ссылается Типовая инструкция № 2714/70-83, формально отменен 255 «О Порядке оказания первич- ной медико-санитарной.
Качество ведения медицинской документации во многом отражает. Об утверждении инструкции о порядке выдачи листков нетрудоспособности и.
2.2. Ведение медицинской документации \b \b 1 2.2. Ведение медицинской документации Обеспечение функционирования четкой и отлаженной системы документооборота — одно из основных слагаемых эффективной деятельности любой организации здравоохранения. Наиболее актуальной проблемой при этом является качество ведения медицинской документации. Определение термина «медицинский документ» дано в Приказе Минздрава России от 22.12.2001 г. № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта “Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении”». Медицинские документы — специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг. Формы медицинских документов, как правило, утверждаются соответствующими нормативными правовыми актами. Медицинские документы содержат реквизиты: • угловой штамп с датой, входящим или исходящим номером; • печать; • наименование должности и подпись должностного лица и т. д. Перечень документации, используемой в медицинских организациях, достаточно обширен и включает в себя: • первичные (учетные) медицинские документы; • отчеты; • документы для правового, финансового, материального и иных видов обеспечения лечебно-диагностического процесса. Документооборот 2 Качество ведения медицинской документации Медицинский документ Медицинские документы Формы медицинских документов Реквизиты Документация декабрь 2013 2 2.2. Ведение медицинской документации Первичная медицинская документация 2 Обратите внимание! Хотя все медицинские документы удостоверяют факты и события, произошедшие в жестко регламентированном правовом поле и имеющие юридическое значение, с правовой точки зрения принципиальной важностью обладает именно первичная медицинская документация. Общие требования Общие требования к ведению первичной медицинской документации регламентированы Типовой инструкцией к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, утв. Минздравом СССР от 20.06.1983 г. № 27-14/70-83. Несмотря на то, что Приказ Минздрава СССР № 1030, на который ссылается Типовая инструкция № 2714/70-83, формально отменен, Письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 г. № 14-6/242888 сообщено, что после отмены данного приказа не было издано новых образцов учетных форм, поэтому учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава РФ использовали в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные данным документом. Другие нормативные Некоторые формы были утверждены другими докумендокументы тами, например: • приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. № 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»; • приказом Минздравсоцразвития России от 14.03.2007 г. № 169 «Об утверждении учетной формы № 030-Л/у “Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств”»; • и рядом других. Оформление медицинской документации Обратите внимание! Надлежащее оформление медицинской документации — одно из обязательных условий оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования. декабрь 2013 2.2. Ведение медицинской документации \b \b 3 Так, Приказ ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230 (ред. от 16.08.2011 г.) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (раздел 4) определяет следующие дефекты оформления первичной медицинской документации, выявление которых может послужить поводом для снижения суммы оплаты оказанной медицинской помощи: 1. Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин. 2. Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи — невозможность оценить: • динамику состояния здоровья застрахованного лица; • объем, характер и условия предоставления медицинской помощи. 3. Отсутствие в первичной документации: • информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство; • отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства; • и (или) письменного согласия на лечение в установленных законодательством РФ случаях. 4. Наличие признаков фальсификации медицинской документации: • дописки; • исправления; • вклейки; • полное переоформление истории болезни с умышленным искажением сведений о: ғғ проведенных диагностических и лечебных мероприятиях; декабрь 2013 Дефекты оформления первичной меддокументации 2 Непредставление первичной меддокументации Невозможность провести экспертизу качества Отсутствие информированного добровольного согласия Наличие признаков фальсификации 4 2.2. Ведение медицинской документации 2 ғғ клинической картине заболевания. Несоответствие 5. Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и даты табелю реестре счетов, не соответствует табелю учета рабоучета чего времени врача — оказание медицинской поморабочего щи в период: времени • отпуска; • учебы; • командировок; • выходных дней и т. п. Несоответствие 6. Несоответствие данных первичной медицинской доданным реестра кументации данным реестра счетов, в том числе: счетов • включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией; • несоответствие сроков лечения застрахованного лица согласно первичной медицинской документации — срокам, указанным в реестре счета. Правила ведения медицинской документации Медицинская карта стационарного больного (история болезни) форма 003/у История болезни История болезни – основной юридический документ, поэтому все записи в ней должны быть четкими, конкретными и легко читаемыми. Паспортные При поступлении больного сотрудники приемного отдеданные ления записывают паспортные данные на лицевой стороне истории болезни. Группа крови, Данные о группе крови, резус-факторе, непереносирезус-фактор, мости лекарственных препаратов заносятся лечащим непереносимость (принимающим) врачом при первом осмотре больного, лекарств за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно. декабрь 2013 2.2. Ведение медицинской документации \b \b 5 Клинический диагноз записывается на лицевую сторону истории болезни в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Важно! Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение. Запись о выдаче удостоверяющего факт временной нетрудоспособности документа осуществляет лечащий врач по установленным правилам. Приемный статус Важно! Плановый больной должен быть осмотрен лечащим (дежурным) врачом в течение трех часов от момента поступления в стационар, экстренный больной осматривается дежурным врачом сразу после вызова в приемный покой. Плановым больным приемный статус записывается в течение текущего рабочего дня, экстренным — во время осмотра. Записи должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение. Клинический диагноз Заключительный диагноз 2 Приемный статус Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности. Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. Важно! В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. Жалобы больного и анамнез заболевания Страховой анамнез Данные первичного осмотра Повреждения криминального характера декабрь 2013 6 2.2. Ведение медицинской документации 2 В конце приемного статуса обязательно: • формулируется клинический диагноз; • приводится план обследования; • назначается лечение. Информированное добровольное согласие Информированное Необходимым предварительным условием медицинсдобровольное кого вмешательства является информированное добросогласие вольное согласие гражданина. Важно! Если состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения. Законные Согласие на медицинское вмешательство в отношении представители лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. Обратите внимание! При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей пациента. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о: • характере имеющейся у него патологии; • методах и целях лечения; • возможном риске; • побочных эффектах; • ожидаемых результатах. декабрь 2013 2.2. Ведение медицинской документации \b \b 7 Обратите внимание! О предоставленной информации делается запись в историю болезни. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. Дневники 2 Ведение врачом дневников должно осуществляться не Дневники реже трех раз в неделю. Обратите внимание! Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи делаются ежедневно, а при необходимости несколько раз в день. Периодичность В дневниках отражаются динамика в состоянии пациен- Динамика та, данных объективного осмотра и лабораторных анализах и изменения представлений о больном. Важно! Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее трех дней с момента поступления. Тяжелые и больные в состоянии средней тяжести должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Заведующий отделением Протоколы записей консультантов должны содержать: • дату и время осмотра; • специальность и фамилию консультанта; • описание патологических изменений; • диагноз; • рекомендации по дальнейшему ведению больного. Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. Важно! Если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума. Протоколы записей консультантов Записи консилиумов Рекомендации консилиума декабрь 2013 8 2.2. Ведение медицинской документации Особое мнение Обратите внимание! Особое мнение участника консилиума (при его наличии) оформляется отдельно и приобщается к заключению консилиума. 2 Краткое При поступлении больного в отделение интенсивной представле- терапии принимающий врач записывает краткое предние о больном ставление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. Отделение В отделении интенсивной терапии дневники записываинтенсивной ют дежурные врачи не реже трех раз в сутки. терапии Динамика Заведующий реанимационным отделением Лечащий врач профильного отделения Заведующий профильным отделением Обратите внимание! Записи в дневниках должны отражать динамику состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий реанимационным отделением ежедневно осматривает всех больных отделения. Лечащий врач профильного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении интенсивной терапии, ежедневно. Заведующий профильным отделением осматривает больных не реже двух раз в неделю. Форма 011/у Форма 011/у Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 011/у, где кроме основных параметров жизнедеятельности фиксируются все врачебные назначения. Краткий переводной При переводе больного из отделения интенсивной тераэпикриз пии оформляется краткий переводной эпикриз. Краткое клиническое Врач клинического отделения осматривает больного не представление позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном. Наркотические Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введеи сильнодействую- нии наркотических и сильнодействующих препаратов щие препараты производит медсестра, выполнившая данное назначение. декабрь 2013 2.2. Ведение медицинской документации \b \b 9 Обратите внимание! Записи осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом. Этапный эпикриз 2 Этапный эпикриз Этапный эпикриз отражает: • динамику представлений о больном; • дальнейшую тактику ведения больного; • прогноз. Обратите внимание! Этапный эпикриз оформляется раз в две недели как один из результатов обхода заведующего отделением. Лист назначений Лист назначений является составной частью истории болезни. Лечащий врач: • записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование; • указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений. Обратите внимание! Когда для лечения больного используется препарат, принесенный самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка «препарат пациента». Температурный лист Лист назначений Лечащий врач Медицинская сестра Препарат, принесенный пациентом Температурный лист ведется медицинской сестрой, Температурный лист подклеивается к истории болезни. Обратите внимание! Записи динамики температуры производятся два раза в день. Динамика температуры декабрь 2013 10 2.2. Ведение медицинской документации Выписной эпикриз 2 Выписной Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме: эпикриз • историю настоящей госпитализации; • характер и результаты проведенного лечения; • динамику симптомов; • рекомендации по дальнейшему ведению больного. В трех экземплярах Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах: • один из которых остается в истории болезни; • второй подклеивается в амбулаторную карту; • третий выдается на руки больному. Подпись, печать Обратите внимание! Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется треугольным штампом. Посмертный эпикриз Посмертный В случае смерти больного в истории болезни заполняетэпикриз ся посмертный эпикриз. Содержание Посмертный эпикриз содержит: • краткую историю госпитализации; • представления о больном врачей, лечивших пациента; • динамику симптомов; • характер проведенного лечения и диагностических процедур; • причину и обстоятельства наступления летального исхода; • развернутый клинический посмертный диагноз. Обратите внимание! Если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например в выходные и праздничные дни или в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно: декабрь 2013 2.2. Ведение медицинской документации \b \b 11 • врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного; • врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе. После проведения патологоанатомического исследо- Краткий протокол вания трупа в историю болезни не позднее чем через исследования 10 дней вносится краткий протокол исследования: • с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом; • а в случае расхождения диагнозов — с предположительной причиной и степенью расхождения. Лист нетрудоспособности и другие документы 2 При выписке из стационара пациенту оформляется лист Лист временной нетрудоспособности в соответствии с приказом Мин- нетрудоспособности здравсоцразвития № 624н (в редакции приказа Минздравсоцразвития № 31н). Обратите внимание! Лист временной нетрудоспособности выдается больному на все время нахождения в стационаре. При оформлении больного на МСЭК в истории болезни кратко записывается обоснование направления и делается отметка о выдаче направления на МСЭК. При поступлении пациентов в стационар по скорой помощи лечащий врач заполняет талон к сопроводительному листу скорой помощи полностью, подписывает его и сдает вместе с историей болезни в приемный покой. Обратите внимание! Заведующий приемным покоем проверяет правильность заполнения талона, подписывает его и отправляет на станцию скорой медицинской помощи. Обоснование направления Талон к сопроводительному листу скорой помощи Заведующий приемным покоем декабрь 2013 12 2.2. Ведение медицинской документации Хранение документов 2 Выдача по запросу суда Копии Биопсийный материал и рентгеновские снимки История болезни может быть выдана из архива по запросу суда, органов следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы. По желанию больного с истории болезни и отдельных видов обследования могут сниматься копии. Обратите внимание! По запросам больных с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки биопсийного материала и рентгеновские снимки. Хранение История болезни хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения историй болезни принимается администрацией больницы по истечении этого срока. Особенности ведения хирургических историй болезни Предоперационный эпикриз Предоперационный В предоперационном эпикризе обосновывается необхоэпикриз димость планового и экстренного оперативного вмешательства и отражаются: • диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям; • степень выраженности функциональных нарушений; • абсолютные или относительные противопоказания к операции; • иная существенная информация. Информированное согласие Информированное Согласие больного на операцию должно быть информисогласие рованным, то есть больному разъясняется: • необходимость оперативного вмешательства; • характер планируемой операции; • возможные наиболее часто встречающиеся осложнения. декабрь 2013
ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. Положение больного на операционном столе, манипуляции.
Спрашивает: Медсестра Ольга Просмотров (10217) Категория: Хозяйственная деятельность медицинских учреждений 17.08.2012 Ключевые слова: медицинская документация, Приказ № 258, формы учетной статистической документации Отвечает: консультант Елена Беденко-Зваридчук Приказ МЗ Украины от 03.07.2001р. № 258 «Об утверждении типовых инструкций по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений» включал в себя порядок осуществления записей в формах учетной статистической документации, хранения таких форм в учреждениях здравоохранения. Этим приказом, между прочим, отменялась действие попререднього нормативного документа - приказ Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980р. № 1030 "Об утверждении форм учетной статистической документации". В связи с непредставлением для своевременной государственной регистрации (юстирование) в предусмотренном законодательством порядке Приказ МЗ Украины от 03.07.2001р. № 258 «Об утверждении типовых инструкций по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений» был отменен (основание: Приказ от 10.09.2009 № 668 "Об отмене приказа Министерства здравоохранения Украины от 03.07.01 № 258"). Новых нормативно-правовых актов, содержащих инструкции по заполнению таких форм первичной медицинской документации как медицинская карта амбулаторного больного (форма 025 / о), карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому (форма 003-2 / о) и медицинская карта стационарного больного (форма 003 / о) Министерством здравоохранения Украины не принято. Но, в связи с отменой Приказа МЗ Украины от 03.07.2001р. № 258 «Об утверждении типовых инструкций по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений» возобновилась действие Приказа Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980р. № 1030 "Об утверждении форм учетной статистической документации". Поэтому, на сегодняшний день медицинские учреждения амбулаторно-поликлинического профиля должны использовать в своей работе положения Приказа Минздрава СССР от 04.10.1980р. № 1030 "Об утверждении форм учетной статистической документации".
043/у ( инструкции по ее ведению см. в приложении). 4. При правильном ведении первичной медицинской документации и правильном на основе которых в определенном законом порядке органы дознания, следователь и суд.